Оформление полиса ОМС по новому законодательству

С 1 мая введен в обращение полис обязательного медицинского страхования нового единого образца (согласно Закону от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"). Он будет выдаваться при смене фамилии, имени, отчества, места жительства, страховой медицинской организации, а также новорожденным. Полис удостоверяет право на бесплатную медицинскую помощь на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования. Выдачу полиса обеспечивают страховые медицинские организации.

Выбор страховой медицинской организации

Законом об ОМС предусмотрены право застрахованного лица на выбор страховой медицинской организации, поликлиники, лечащего врача, а также порядок выбора и замены страховой медицинской организации. Также Закон об ОМС определяет, что застрахованное лицо – физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование, соответственно, получает возможность самостоятельного выбора страховой организации для оказания им услуг по обязательному медицинскому страхованию.

Как будет происходить выбор страховой компании и медицинского учреждения?

1. Кто выбирает. Работник будет выбирать страховую компанию полностью сам, для неработающего населения выбор страховой организации будет осуществляться органом исполнительной власти путем проведения открытого конкурса. Территориальные фонды ОМС обязаны разослать информацию всем гражданам о том, с какими страховыми организациями они могут заключать договор. По Закону все мы имеем право получить медицинскую помощь, находясь в другом городе и не имея регистрации, если наша страховая организация участвует в фонде ОМС.

2. Страховые организация не имеют права отказа. Всем страховым организациям предоставляется свобода в системе обязательного медицинского страхования, но они не имеют права никому отказывать в медицинской помощи.

3. Кто выступает страховщиком, а кто проверяет качество услуг.

С 1 января страховые организации потеряли статус страховщиков, эта роль перешла к Федеральному фонду ОМС. Страховые организации должны контролировать качество оказания медицинской помощи гражданам. Все услуги, предусмотренные программой государственной гарантии, должны оказываться бесплатно. Если же гражданин хочет получить какой-либо сервис или принимать лекарства, не включенные в программу государственной гарантии, либо пройти лечение без очереди, либо медицинское обследование без имеющихся к этому показаний, это может быть и платной услугой. Если с человека незаконно взыскали деньги за оказание медицинской помощи, то ему следует немедленно обратиться в страховую организацию, и денежные средства будут возмещены в полном объеме.

4. Выбор медучреждения. Если врач или конкретное медицинское учреждение находится в состоянии полной загрузки в соответствии с существующими нормами, то на этом основании они могут отказаться от лишней нагрузки. Однако если врач или поликлиника, входящие в систему обязательного медицинского страхования, имеют возможность оказать медицинские услуги, то они не могут отказаться от пациента по причине его регистрации по месту жительства.

Итак, если застрахованному отказали, стоит попросить от главврача письменный отказ. С ним обратиться в районный отдел здравоохранения или в управление округа, в департамент по здравоохранению, страховую компанию. Там проверят, действительно ли в клинике больше нет мест и допустимо ли сделать исключение для вас. В некоторых случаях страховая компания может повлиять на решение главврача. К обращению в страховую компанию стоит приложить либо копию свидетельства о временной регистрации, либо письмо в свободной форме от собственника квартиры, в которой он теперь живет.

Работодатель больше никому не оформляет полисы ОМС

С 01.01.2011 необходимость в заключении органами власти и работодателями договоров на оказание услуг обязательного медицинского страхования работающему или неработающему населению отсутствует, равно как и необходимость проведения отбора финансовых организаций. Теперь работники должны получать полисы обязательного медицинского страхования самостоятельно путем подачи заявления в одну из страховых медицинских организаций. Информацию о перечне таких организаций можно найти на сайте ТФОМС.

Согласно ст. 10 Закона об ОМС к застрахованным в системе обязательного медицинского страхования лицам отнесены граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства, в том числе самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты).

Замена страховой медицинской организации

Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо, в соответствии с п. 3 ч. 1 ст. 16 Закона об ОМС, по собственному желанию осуществляет 1 раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.

В случае изменения места жительства и отсутствия по новому месту жительства страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо осуществляет выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение 1 месяца.

Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее.

Новый полис ОМС

Полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования. Полис ОМС обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг". Единые требования к полису обязательного медицинского страхования устанавливаются Правилами обязательного медицинского страхования.

С 1 мая 2011 г. до введения на территории субъектов Российской Федерации универсальных электронных карт изготовление полисов обязательного медицинского страхования организуется Федеральным фондом ОМС, выдача их застрахованным лицам осуществляется в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования. Вплоть до 1 января 2014 г. все полисы, выданные раньше, будут действительны и по ним можно будет получать все медицинские услуги, как и прежде. В 2014 г. во всех субъектах Российской Федерации должна появиться единая универсальная электронная карта и в ней – полис ОМС. С этого момента бумажные полисы прекратят свое существование.

Гражданам Российской Федерации, а также постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается без ограничения срока действия.

Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается на срок действия разрешения на временное проживание.

Переоформление полиса

Застрахованные лица обязаны уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. В данных случаях осуществляется переоформление полиса.

Переоформление полиса осуществляется также в случаях:

1) изменения даты рождения, места рождения застрахованного лица;

2) установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

Переоформление полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица о переоформлении. Переоформление полиса осуществляется при предъявлении документов, подтверждающих изменения.

Выдача дубликата полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица о выдаче дубликата полиса в случаях:

1) ветхости и непригодности полиса для дальнейшего использования (утрата частей документа, разрывы, частичное или полное выцветание текста, механическое повреждение пластиковой карты с электронным носителем и другие);

2) утери полиса.

Материал подготовлен с использованием СПС «Консультант плюс»

Создано 29.11.2011 12:01
Обновлено 18.10.2017 15:22